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五千位個案親身經驗的TMS大型實證經驗： 哥倫比亞大學研究

2022-01-24

photo credit by：pexels 

唐子俊博士▕ 台灣臨床TMS腦刺激學會常務理事

在醫學中心近20年經驗，對於心理治療、TMS治療、腦科學和藥物研究都相當有實務經驗。整合生物心理及社會治療， 對於學校、青少年個案、自我傷害的議題經驗豐富。


前言

TMS 腦刺激治療精油FDA批准用來治療頑抗型的憂鬱。 這些個案由於藥物的治療效果不佳， 希望能夠找出更有效的治療方式。

重複復發的憂鬱症，很多藥物和心理治療效果會越來越不好，對於這群個案如果還有自我傷害的危險性，常見方式是住院或是考慮電氣痙攣治療。然而由於電療ECT對於記憶力產生相當大影響，有許多個案還在工作和學習階段，再加上一般對電療的標籤也會有很多疑慮。

對於幾種藥物治療不好屬於難治療型的個案，美國FDA通過了TMS治療，這種治療方式副作用少，對於認知功能完全沒有負面影響，研究中也發現有促進認知功能的效果。

初期發現研究的效果， 發現療效間的結果不太一致， 因此展開了多中心的比較長期的追蹤研究， 希望能夠更清楚更大量的治療， 還有對照的研究， 甚至將個案的嚴重性加以分級， 希望能夠得到比較清楚的研究證據。

而這些治療的經驗已經累積了十幾年， 除了參與研究的個案， 在實際的醫療前進治療的個案，已經累積了相當龐大的治療資料， 這些資料相當的寶貴， 和研究室裡面控制了許多條件的治療， 可以相互的參照比較。


研究重點：影響治療因素為何

不同的研究進展有幾個大方向可以思考， 詳細的部分可以參考文獻的內容。

  1. 剛開始的治療效果不如預期， 主要發現必須要增加治療的次數。 隨著治療次數的延長， 症狀改善和緩解的比例顯著的上升。
  2. 傳統的TMS 腦刺激需要比較長的時間，在Lancet 重要的文章發現， 時間較短的 3分鐘theta burst stimulation,TBS， 效果並不亞於傳統的TMS。2018年 在三個不同中心的研究， 對於左邊大腦的外側前額葉DLPFC給予20次的刺激，TMS和TBS， 療效相當。 大約呈現出反應率和緩解率分別為 39-49% 和 20-32%。
  3. 2016年，TMS大型研究系統治療的 MDD 患者的人口統計特徵、治療參數和臨床結果。迄今為止，該登記處已收集了超過 8000 名接受 TMS 治療的患者的信息，並且是記錄任何 MDD 治療臨床結果的最大登記處，收集100 多個治療點， 看看真實世界的治療反應是什麼。
  4. 對於不同的性別和年齡， 例如老年人的大腦較為萎縮， 是否治療的效果會比較不好。 單側和雙側的治療是否有什麼差異等議題。 整合分析發現停經前的女性效果較佳， 在本研究是否有類似的發現等。

實證研究重要性：真實世界表現

整體而言這個研究有幾個重要的關鍵

  1. TMS治療憂鬱症的實際療效研究
  2. 美國哥倫比亞大學的大型研究
  3. 五千位個案親身經驗的大型研究
  4. 包括醫師臨床症狀評估與病患自我報告
  5. 發現症狀評估顯著有效症狀緩解率也高

研究特色和結果：自我報告和醫師評估均需交互參考

美國哥倫比亞大學針對TMS這種治療方式發表了大型研究，登錄在情緒障礙治療期刊Journal of Affective Disorders，這是一個最大型TMS研究，超過了5000名個案登錄在現實世界（real world）治療效果。由於研究來自一百多家機構，數千名患者的治療實際狀況，其中也包括臨床醫師的症狀評估CGI、病患的自我報告PHQ-9，以及各種治療條件和變項。主要研究者認為比小型資料分析和部分結果不一致的整合研究，這個研究更符合現實世界的表現。

結論

這些個案都是在大型藥物治療研究

兩種以上藥物治療無效，就是緩解憂鬱症系列性治療(STAR-D) 第二等級以上的難治療個案，由醫師評估的CGI-S的顯著有效70％至80％，症狀緩解remission有50％至60％。

自我報告估計來自 100 多個設施的數千名患者的治療，這一事實增加了人們對其準確性的信心。

治療當中個案至少都完成30次以上，研究建議增加治療次數可以達到更大的症狀改善，顯示TMS治療除副作用小、顯著優於藥物治療的效果，且中途退出率低（這個階段的個案藥物治療7種抗憂鬱劑的緩解率只有16％，且中途停藥的機會高達3成以上），而且不會像電療ECT一樣停止治療後治療效果消退速度很快。 研究建議更長的 TMS 療程有助於提高療效。多中心假對照試驗中，延長 TMS 的療程也可以提高反應率和緩解率。除了更長的療程外，其他相關因素也發生了變化，例如靶標參與的準確性、TMS劑量參數和個案的用藥狀態。

發現在超過50歲以上女性治療效果比男性好，男性則沒有這種差別，並沒有顯示年齡增加效果會下降。

在臨床經驗中發現，年齡較大的個案出現治療效果較慢，需要累積足夠的次數，再加上大腦逐漸萎縮需要適當強度的刺激 。

鑑於TMS的副作用和醫療風險低，該發現支持在憂鬱症的更早期治療就可以考慮使用TMS 。臨床經驗中尤其是不喜歡服用藥物或者藥物副作用相當大的個案。

參考資料

Clinical outcomes in a large registry of patients with major depressive disorder treated with Transcranial Magnetic Stimulation.（2020）Journal of Affective Disorders, 277（1）,P65-74.me 177, Issue 501 May 2020

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