複雜性的重大壓力後創傷症候群CPTSD
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作者 : 唐子俊 唐子俊診所 院長
在國際疾病診斷系統相關的研究當中發現創傷的症狀，不僅影響到強烈的生理反應，侵入的思考以及逃避的行為，還會影響到長期的情緒調節、人際關係，以及對自我的認同，因此提出了複雜型創傷的概念。
長久以來經歷過持續的甚至是周遭親近人的重複刺激，和單次刺激的創傷相比，可能造成了更持續和長遠的影響。許多治療的模式認為，慢性持續的創傷，也可能形成所謂邊緣人格的特色，就是極端的情緒起伏，重複的自我傷害和衝動行為，出現妄想和解離的症狀，自我認同相當不穩定而且極端。許多理論和觀察認為和成長過程受到的許多心理創傷有關，倒不認為純然是照顧者的刻意所致，而認為是一種體質和照顧環境的不能配對所造成。
DSM 5 的重大創傷後壓力障礙 PTSD 主要包括幾個部分：
- 重新體驗創傷強烈的感受（例如噩夢、 畫面的閃現）、
- 避免提醒與創傷相關的刺激（例如提醒人們事件的地方、談論經驗）
- 和過度警覺（例如易驚嚇、過度關注潛在威脅可能再出現）
需要特別標明，是否出現解離的症狀（出現失真感和失去自我感），或者是延遲性創傷的症狀（相關的研究大約有兩成左右會延遲的出現創傷症狀），而長期以來治療這種 PTSD 所採取的方式就是認知行為治療的減敏感，動眼減敏感治療 EMDR，還有使用血清素的藥物。
PTSD 與 CPTSD 之診斷
在 ICD11 對於創傷的公共衛生觀察當中認為創傷分作兩個族群：一個是 PTSD （創傷後壓力症候群） ，另外一個是 CPTSD（複雜性創傷後壓力症候群），兩個不能同時診斷，這所以形成這個不同的診斷主要是因為觀察長期受虐待的兒童和青少年，產生的症狀比創傷更加的複雜，還包括了幾個向度，長期的人際關係不穩定（退縮）、自我認同障礙（自我貶低 無價值感）、情緒調節障礙（情緒無法平靜下來）。
然而在相關的研究觀察，有些個案即使經歷了長期的虐待和衝擊，可能不會形成複雜性的創傷。而單次的創傷事件和衝擊，也可能形成複雜型的創傷，特別是本來敏感的體質，社會支持性不佳，單次的衝擊和刺激也可能影響到自我認同、情緒調節、長期人際關係的退縮。
研究發現來自兒童，經歷戰爭衝擊和難民的樣本，發現複雜性創傷，和一般的 PTSD 比較起來，回復的過程更加困難，情緒的負擔更加的沉重和邊緣人格的差異性，回過頭來看，邊緣人格的自我認同不穩定，不容易維持和建立關係，情緒起伏相當的極端，和複雜性創傷的不同之處在於複雜性的創傷自我是相當穩定的自我貶抑，並不會在兩極端之間起伏。
人際關係傾向於逃避和退縮，而不如邊緣人格一直想要親近客體和推開的兩極化變動，邊緣人格的個案一直想要嘗試自殺和真正的出現自殺行為，在複雜性創傷的個案少見許多創傷和複雜性創傷的盛行率。
在美國、英國、德國和以色列等高收入國家，PTSD 和 CPTSD 的發病率加起來在 2.0% 到 12.7% 間，非洲研究的低收入國家（加納、肯尼亞和尼日利亞），發病率從 30.6% 到 37.0%，這也印證了前面所提到的，即使是單一的衝擊和創傷，在支持和生存環境不佳的條件下，也可能演變成為複雜型的創傷。
複雜型創傷如何介入
創傷和複雜型創傷都相當的個別化，複雜型創傷需要介入的層面更多，研究並沒有特別針對複雜型創傷提出專屬的有效方法。
以現在的概念來看，仍需先處理強烈的生理症狀，來減少重複侵入性的畫面和思考，與過度逃避相關刺激，之後才能夠對於自我的認同、逃避型的人際關係，以及無法自我穩定情緒做出更深入的有效介入。
在藥物方面，血清素再吸收抑制劑雖然可以調節強烈的情緒，但對於侵入的思考和畫面，以及過度逃避的行為未必能夠達到相當有效的治療效果。
從腦科學的角度來看，創傷的刺激主要引起的右腦的警覺系統無法關閉，一直處在搜尋相關刺激，甚至強烈到想要避開，也經由下視丘腦下垂體腎上腺過度刺激心血管和發炎的系統，讓身體處在長期的戒備狀態。
非侵入性的神經調節術 NIBS 中，TMS 腦刺激術對於創傷症候群已經有了整合的研究。藉由適當的刺激大腦的前額葉以及內側的前額葉，可以讓大腦重新回復平衡。在研究當中發現，左邊前額葉的適當刺激可以減少過度警覺、侵入性思考、逃避的行為，並且可以讓個案能夠適當的敘述創傷的歷程，這個對於完全逃避而不願意接觸，這類型的逃避型難治療個案會是相當大的進步，進而協助他們心理治療，開始接觸不同的人群，來修正自我挫敗和逃避的經驗。
結論
ICD 提出了複雜型創傷的概念，主要描述到長期接受創傷的刺激，除了過度警覺，逃避創傷刺激，重複出現侵入性思考和強烈的身體感受，複雜性創傷影響的範圍更大，造成了自我概念人際關係以及情緒調節的三大後遺症。
DSM 5 也特別提到了，必須要特別標明是否出現解離的症狀（如：失去自我感和失真感），或者出現了延遲型的創傷（甚至可能是在 3 到 6 個月之後症狀惡化），讓我們對於創傷的觀察和治療出現了更大的挑戰。尤其是對於逃避和退縮治療的個案不願意回想和討論創傷的主題，除了藥物和心理治療之外，非侵入性的神經調節術在國外的研究當中，也相當的有效地協助了戰爭的受害者，以及歷劫歸來的軍人。
臨床上也可以看到，對於長期甚至是 10 年以上的創傷個案，即使用過了藥物心理治療甚至是宗教的投入，仍然無法走出創傷，人格變得相當的敏感和退縮。在接受腦刺激治療之後，可以得到相當幅度的改善，在這個狀態下個案不在逃避，之後再配合適當的藥物和心理治療，對難治療的個案提供了新的希望。
參考文獻：
- ICD-11 complex post-traumatic stress disorder: simplifying diagnosis in trauma populations(2020)Br J Psychiatry Mar;216(3):129-131.
- Veterans With Comorbid Depression and PTSD Can Be Effectively Treated With TMS (2021)J Clin Psychiatry Mar 30;82(3):20l13751a
- Transcranial magnetic stimulation as a treatment for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis(2021) J Affect Disord Jun 15;289:55-65.
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