強迫症深度TMS多中心研究及長期效應：難治療強迫症新希望
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作者 : 唐子俊博士 / 唐子俊診所院長 / 台灣臨床 TMS 腦刺激學會常務理事
強迫症影響皮質-紋狀體-丘腦-皮質（CSTC）迴路：許多個案治療反應不佳
強迫症（OCD）是影響個案功能的重要障礙，只有 40%–60% 的患者對治療有部分反應 。個案剛開始會想要壓抑和控制，單靠靠自己處理，平均尋求協助大約在忍受5年以上，在嘗試許多治療方法無效之後，對生活造成重大的影響，才開始尋求協助。忍受掙扎過程中，已經對於生活品質，課業學習以及工作造成相當大的損害。TMS 腦刺激是藥物和心理治療無效後，替代的新療法。TMS 可以調節神經元的興奮性、活動和可塑性。強迫症主要影響的是，相當複雜的腦迴路，包括皮質-紋狀體-丘腦-皮質 (CSTC) 迴路，從皮質投射到紋狀體，從紋狀體投射到丘腦（通過蒼白球），影響的相當大而復雜的，皮質和皮質下的迴路。該迴路通常分為三個主要迴圈：感覺運動迴路（如強迫行為）、認知迴路（如強迫思考）和邊緣迴路(誘發相關的情緒)，範圍擴及感覺運動腦皮層、背外側前額葉皮層以及眶額葉和前扣帶皮層（OFC 和 ACC）。大量證據表明 OCD 涉及邊緣- CSTC 迴路的功能和解剖學異常。
強迫症大腦無法回到待機狀態：同時影響情緒行為和思考
強迫症個案異常腦迴路，休息期間無法回到待機狀態，並在症狀啟動後，異常腦迴路進一步過度激活。在成功治療後，過度激動的迴路活動會下降。前扣帶回 ACC，在不同研究中重複發現，強力影響強迫症功能受損各層面，包括思想、動機和情緒與運動的整合、強迫動作發生前的反應選擇、錯誤監控效果，以及認知衝突的檢測能力。研究多次嘗試使用 rTMS 治療強迫症，經歷過許多挑戰。最近的一項整合分析發現，TMS 腦刺激顯著優於假治療。由於個案共病和差異性相當的大，標靶目標、頻率和強度，會出現不同刺激方案。
TMS 深度腦刺激：刺激內側前額葉和前扣帶回，促成顯著改善
在深度的 TMS 刺激中，H 線圈允許電磁刺激更深入和更廣泛刺激大腦。H7 深度 TMS (dTMS) 線圈，專門設計用於直接針對內側前額葉皮層和前扣帶回。H7 線圈研究發現，對 mPFC 和前扣帶回區域的高頻（不是低頻）刺激，顯著減少強迫症狀。美國精神醫學會的焦點研究整理提到，前瞻性多中心隨機雙盲研究，將針對 mPFC 和 ACC 的 深度 TMS 結果與假刺激進行比較。來了解深度 TMS，刺激這些特殊的部位，是否能產生一致性的結果。
多中心研究深度 TMS 效果好：強迫症對照組的安慰劑效應不佳
這個多中心的研究結果發現，深度 TMS 對 mPFC 和前扣帶回，是一種安全有效的干預措施，有效改善這一群原來無法從藥物和 認知行為治療獲益的痛苦個案。與假治療組相比，深度 TMS 治療組顯著優於對照組，且在 1 個月的追蹤評估中，仍然維持顯著改善。假治療組（對照組）的反應率很低，與以前的假對照 TMS 研究一致，顯示強迫症狀的安慰劑效應並不好。一般對照組的安慰劑效應，仍然可以達到一定程度的效果，但是在強迫症治療卻無法呈現。用 深度 TMS 的高頻刺激個案耐受佳。沒有發生癲癇發作等嚴重不良事件，最常見的副作用包括刺激間或刺激後發生的輕度頭痛，這個結果和後續研究結果一致。
多中心強迫症治療研究，發現深度 TMS 效果優於傳統 TMS
美國精神醫學會研究回顧，提到本研究是第一個在多中心研究，刺激 CSTC 的 ACC 和 mPFC 位置。之前的研究中，刺激背外側前額葉皮層，顯示出不一致的結果。反而刺激輔助運動區和前輔助運動區和 OFC，產生了更正向的結果。這個研究的重要性發現，直接刺激強迫症相關迴路的重要點，深度的刺激前扣帶，顯示刺激強迫症整體迴路中心部分，產生一致的有效結果。
強迫症藥物和心理治療無效：深度 TMS 提供治療希望和不同改變機制
在最近基於 17 項研究的整合分析中，發現血清素藥物在 10 - 13 周，治療強迫症中優於安慰劑。深度 TMS 在更短的時間（6 週）內顯示出相同的效果。而且本研究招募的個案，本來就是對藥物和心理治療反應不佳的個案，意味著 深度 TMS 主要針對不同機制產生療效，即使在長期治療歷史下，使用的藥物和心理治療無效的個案，除了鼓勵和症狀共存之外，深度 TMS 提供治療新希望。
治療和對照組都採取暴露來誘發症狀：只有深度 TMS 顯著改善症狀
研究還包括將量身定制強迫症暴露。根據之前的研究，相關迴路的激活可能會增加 深度 TMS 的治療效果。由於兩組都經歷了相同的暴露程序，觀察到的臨床效果僅是由於 TMS 刺激。由於兩組都採取暴露法想要增強效果，假刺激組並沒有如深度 TMS 治療組，產生類似的改善效果。表示主要的治療效果是來自於深度的 TMS。
後續的追蹤維持持久的效果
由於多中心研究後續追蹤，僅維持一個月。此後續研究，想了解深度 TMS 是否能夠維持長期的效果。腦刺激重量級期刊 brain stimulation，繼續追蹤後續的影響，3 個月後大約有 7 成，6 個月後大約 5 成個案，均能夠維持治療有顯著反應 (response 30%) 效應。維持效應的耐久性，和曾經無效的藥物數量顯著負相關。也就是曾經無效的藥物種類越多，深度 TMS 耐久性越短。只有使用一種藥物無效的個案，有更長的TMS 耐久性，大約可以維持兩到三倍的耐久時間。之前認知行為治療無效，性別，剛開始的強迫症嚴重度，與治療的耐久性無關。在這個研究中，強迫症的深度 TMS 平均耐久為 426 天。後續需要更多的個案量和訊息來參考。
結論
強迫症是一個相當難治療的診斷，中等嚴重程度以上的症狀，心理治療和藥物效果不如預期，即使採取一般的 TMS 腦刺激，也無法達成一致的療效時，深度 TMS 對於強迫症的核心迴路刺激，提供了個案和辛苦的家屬重要的治療希望。加上初期長期最追蹤報告，深度 TMS 對於強迫症，可以達到長期的效果，原來治療無效的藥物種類越多，TMS 的持續效應較短，但是原來心理治療無效，不會影響深度 TMS 的效果持久性。
參考文獻：
Efficacy and Safety of Deep Transcranial Magnetic Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder: A Prospective Multicenter Randomized Double-Blind Placebo-Controlled Trial（2022）FOCUS. Volume 20, Issue 1,Novel Neurotherapeutics.
Initial report on long-term durability of deep TMS for obsessive compulsive disorder(2020)Brain Stimulation: 13(6)
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