TMS 結合 CES 治療最新治療及研究【案例討論】

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作者：張俊鴻 醫師 / 中國醫藥大學安南醫院身心科暨憂鬱症中心

2021 年 5 月 10 日，一名 48 歲男子因自殺未遂和嚴重憂鬱和焦慮被帶來急診，他原本計劃在房間內燒炭自傷。病人的病史顯示，他在 2000 年曾有 2 個月的憂鬱、興趣喪失、自我價值感缺乏、心理運動遲緩和自殺意念，之後他被轉介到身心科診所，依據《精神障礙的診斷與統計手冊》第五版的標準被診斷為重度憂鬱障礙。然而，他因缺乏病識感而停止服用抗憂鬱藥。病人及其家人均無雙相情感障礙的病史。在 2021 年，他的憂鬱和焦慮再次復發。然而，病人服用多種抗憂鬱藥物反應不佳，合併心理治療後效果仍不佳。

由於患者對抗憂鬱藥物的反應不足，且其家人希望提供非藥理治療，因此他被轉介進行 rTMS 諮詢。為了減少他每日往返醫院造成感染 COVID-19 的風險，他於 2021 年 5 月 10 日入住我們醫院的急診病房進行 rTMS 治療。入住後，進行了COVID-19 篩檢測試，結果為陰性。同時，還進行了電腦斷層掃描和腦電圖檢查，結果正常。因此，患者每日的Paroxetine（80 毫克 / 天）劑量繼續維持。該患者從未接受過任何腦部刺激治療，包括 rTMS 或電痙攣治療，也沒有物質濫用、頭部受傷或精神病症狀的病史。

我們使用 Beck Depression Inventory (BDI) 和 Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) 來評估患者的憂鬱嚴重程度。我們還使用 Beck Anxiety Inventory (BAI) 來評估患者的焦慮嚴重程度 。在 rTMS 和 CES 治療前後，我們使用這些量表進行評估。患者在 BDI 上得分為 57 分，在 HAM-D 上得分為 42 分，在 BAI 上得分為 53 分。簽署知情同意書後，患者接受了 rTMS 治療，治療頻率為 1 Hz，治療時間為 25 分鐘（每次 1500 個脈衝），治療強度為肌閥值的 110%，共進行 10 次治療（每週 5 次，連續 2 週，總共 15000 個脈衝）。在這個過程中，我們使用了一個 Apollo TMS 治療系統（MAG & More，德國慕尼黑）配備了一個八字形線圈。

經過 2 週的治療後，病人的憂鬱和焦慮症狀逐漸改善（BDI 得分為 26 分，HAM-D 得分為 20 分，BAI 得分為 27 分）。然而，由於疫情情況的惡化，政府於 2021 年 5 月 15 日實施了三級隔離政策。病人及其家人擔心出院因為疫情管制無法來醫院病情會復發惡化，因此我們在每天早上 9 點繼續進行 rTMS 治療，額外進行了五次治療。我們提供了每天上午 11 點200-300 µA 的 Alpha-Stim CES 治療。由於精神病房的 COVID-19 規定，每天的治療時間縮短為 40 分鐘。經過五天的rTMS 和 CES 結合治療後，病人的 BDI 得分改善為 16 分，HAM-D 得分改善為 6 分，BAI 得分改善為 9 分。因此，他於2021 年 5 月 27 日出院並在家繼續每天的 CES 治療。1 個月後，他的 BDI、HAM-D 和 BAI 得分分別達到 12、6 和 9 分，並且未觀察到任何臨床相關的副作用。2021 年 8 月 10 日的後續隨訪發現，病人在 CES 維持治療下穩定。

新冠疫情影響全世界提高焦慮憂鬱風險

COVID-19 疫情對全球心理健康產生了影響。根據一項統合研究，疫情期間焦慮和憂鬱的總體患病率分別為 33.59%（95% CI = [27.21, 39.97]，30 個研究，88,543 名參與者）和 29.98%（95% CI = [25.32, 34.64]，25 個研究，78,191 名參與者）。在與疫情相關的隔離期間，大部分人都經歷了焦慮和憂鬱。此外，社交隔離導致了普遍人口中的壓力和負面情緒。COVID-19 患者有更高的發展神經和精神疾病的風險，如焦慮。他們常報告頭痛和暈眩，有時進展到腦病和譫妄狀態。最常報告的併發症包括腦血管意外、格林-巴利綜合症、急性橫貫性脊髓炎和急性腦炎。因此，神經症狀和併發症可能是 COVID-19 的臨床特徵之一。在一項針對 21 項研究（47,910 名患者）調查 COVID-19 的 50 多種長期影響的 meta-analysis 中，結果顯示，13% 和 12% 的患者分別患有焦慮和憂鬱。

經顱電刺激 CES 可能作為居家輔助 TMS 維持療效

經顱電刺激 (CES) 是一種經美國食品藥品監督管理局批准用於治療焦慮、憂鬱症和失眠的非侵入性腦刺激治療(NIBS) 。一篇統合研究納入五個隨機對照試驗（RCTs），發現在憂鬱症狀上有顯著的效果（標準化平均差[SMD]=-0.695，信賴區間[CI]=[-0.959，-0.430]，p<0.001）。在 COVID-19 大流行期間，家庭使用 CES 可能有助於改善和預防焦慮和憂鬱等心理症狀。然而，對於嚴重焦慮和憂鬱症狀使用結合 rTMS 和 CES 的效果仍不清楚。由於 COVID-19 大流行對醫院和診所的管制，提供 rTMS 治療變得具有挑戰性。低強度的頭腦電刺激，例如直流電刺激（tDCS），可以在家中用作維持治療。例如在紐約，醫師使用遠距醫療平台提供 tDCS 治療。然而，tDCS 在台灣的臨床應用尚未通過，因此我們這篇個案報告在TMS 治療合併 CES 作為維持治療。

參考文獻： 

• Lefaucheur, J.P.; Aleman, A.; Baeken, C.; Benninger, D.H.; Brunelin, J.; Di Lazzaro, V.; Filipovic, S.R.; Grefkes, C.; Hasan, A.; Hummel, F.C., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol 2020, 131, 474-528, doi:10.1016/j.clinph.2019.11.002.
• Price, L.; Briley, J.; Haltiwanger, S.; Hitching, R. A meta-analysis of cranial electrotherapy stimulation in the treatment of depression. J Psychiatr Res 2021, 135, 119-134, doi:10.1016/j.jpsychires.2020.12.043.
  

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