憂鬱症TMS 治療前後大腦的變化：JAMA 對照研究
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唐子俊博士▕ 台灣臨床TMS腦刺激學會常務理事
在醫學中心近20年經驗，對於心理治療、TMS治療、腦科學和藥物研究都相當有實務經驗。整合生物心理及社會治療， 對於學校、青少年個案、自我傷害的議題經驗豐富。
前言
在STAR*D 藥物的大型研究下， 發現抗憂鬱劑第一線藥物有效的機會只有4-5成上下，
隨著治療的方法越多， 治療的療效越差， 復發率越高。
到了第三種治療的方法無效， 藥物的效果僅剩下一成左右。
運用在臨床的實際情境，
個案經過了多種的藥物組合， 藥物和心理治療的組合，
最常出現的抱怨就是藥物越吃越多，
或者建議個案接受心理治療，
個案的動機意願和缺席率越高。TMS 腦刺激療法就是在這個背景下產生的。
1.抗憂鬱劑無效的大腦機制是什麼：是否有其他的調節方法
抗憂鬱劑已經使用了40年以上
越來越精進的作用機制與改善效果
但仍有約4成的人經過兩種抗憂鬱劑治療之後
仍無法有效緩解，或復發後藥物效果越來越差
對於憂鬱症藥物治療，仍有許多待突破之處。
2. 憂鬱時膝下扣帶皮層過度活躍：除了藥物之外是否有機質來調節
憂鬱症個案膝下扣帶迴皮層(SGC) 過度活躍
一般健康人在過度悲傷的時候
或者憂鬱症個案長期低落的時候都是如此
即使在憂鬱症個案狀況穩定，膝下扣帶迴仍然過度活躍
無法切回待機狀態
我們現在已經有許多的證據知道
背後側額葉皮質DLPFC 和扣帶迴這個迴路的問題
和許多憂鬱的症狀有關
一般人並沒有這樣的問題
這種結構上長期迴路的問題
可藉由藥物.TMS. 電氣痙攣治療ECT方式來處理及改善
3. 國際重量期刊的大腦影像研究：TMS 治療前後的大腦改變
國際重量級期刊 JAMA 2019年發表
針對憂鬱症的個案及健康的個案
在研究介入和治療前後比較大腦這些重要區域的改變
結果發現憂鬱症的個案
背後側前額葉DLPFC和膝下扣帶迴SGC過度連結
膝下扣帶迴活性的強度
顯著和治療前的憂鬱症狀嚴重度相關
而且在經由TMS治療之後
這種過度連結顯著減弱
也和憂鬱症狀的改善顯著相關
這兩位置中間的連結強度
也就是邊緣皮質對於情緒調節失控
4. 治療的決定因素之一：大腦的前額葉是否能夠回到主控權
如果能夠成功的治療
背側前額葉DLPFC就可以回到比較有效的主控權
也和GABA 神經物質傳導的有效性有關
整個治療模式如果能夠增加DLPFC和減弱膝下扣帶迴的強度
就可以有效掌控憂鬱的症狀
結論
神經調節術TMS， 在美國FDA通過難治療型憂鬱療法之後
已經有10年以上的時間
別累積相當多的研究， 如何提供最佳的治療參數。
相對應的大腦機制， 甚至更新的研究， 也都發現治療的標靶應該要放在背外側前額葉，
以及調節膝下扣帶迴SGC的過度活躍狀態
隨著累積更多的治療經驗
大腦刺激的部位及強度，個別化的治療，
除了按照研究的建議之外
臨床上也和治療師經驗有關
足夠的治療次數及有效的刺激部位
是達到療效減少復發的關鍵因素
可以參考專家論壇當中累積5000個個案的研究
看一下實際世界的操作是如何
並且和大腦的機制相互參照
參考文獻
Association of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Treatment With Subgenual Cingulate Hyperactivity in Patients With Major Depressive Disorder: A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2019 Jun 5;2(6).